吕梁市医保基金借力大数据守好“救命钱”

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近年来,吕梁市扎实推动大数据运用与医保基金监管深度融合,创新优化医保基金监管方式,搭建三大平台,推动三个转变,提升三种能力,全力强化监管保障,拓展监管深度,彰显监管实效,提升监管质效,努力守好人民群众的“救命钱”。截至2024年7月底,全市基本医保参保总人数332.02万人,参保率达99.21%,医保基金运行安全平稳。

搭建三大平台,强化监管保障。搭建三医联动协同发展平台。2021年9月引进科大讯飞公司,建成全国第一家三医联动全量医疗大数据中心、人工智能全病案医保审核系统、医保人工智能门诊处方审核系统,实现与全市定点医药机构互联互通。运用人工智能技术,对诊断、检查、治疗、住院等数据综合分析,实现各类医疗行为事前事中事后全流程智能审核,监管效能较以往人工抽查式提升7倍以上。2022年1月上线至2024年7月,共审核处方2622万份。搭建循证医保鉴证核查平台。与新华网合作,依据药品耗材“一物一码”的特性,督促规范定点药店和诊所上传追溯码信息,全面监管药品耗材“进销存”数据,覆盖定点医药机构 2026家,有效遏制医保药械管理中“虚售”“串换”等违规行为。搭建住院行为智能监控平台。与北京东联国盛公司合作,利用人脸识别技术,通过入院登记、住院抽查等手段,对住院患者的真实性实时监控,有效遏制“假冒病人”“挂床住院”等违规行为。2021年4月上线至2024年7月底,监控住院患者共50.37万人次。

推动三个转变,拓展监管深度。推动数据采集由人工操作向智能识别转变。医保码通过证件类型、证件号码、姓名等三项实名信息和人脸生物特征对参保人进行实名实人校验,确保参保人个人信息和医保基金使用安全。同时,建立基金监管工作联席会议制度,多部门参与,深化医药数据结果运用,定期研判基金运行情况、跟踪调度,严厉打击欺诈骗保行为。推动审核由飞检抽查向全面筛查转变。通过实行线上实时智能审核分析,由过去专家飞检抽查转变为机器实时全覆盖筛查,每份病历审核耗时不到0.1秒。同时,线下医保部门根据筛查结果,指导医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度。推动取证由调查收集向全景固定转变。全面推行“双随机、一公开”监管,每次日常巡查、专项检查、飞行检查等都有了充足证据,2023年现场检查总处理率达97.78%,2024年1-7月现场检查总处理率达76.25%。出台《吕梁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,聘请医保基金管理社会监督员25名,调动社会各界参与基金监管的积极性。

提升三种能力,彰显监管实效。提升保障能力。坚持盘活结余、规范使用,严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障,把监管追回的结余基金用于更多人的医保待遇支付。目前,吕梁医保基金已连续三年结余5亿元以上。自2023年7月起,提高全市城乡居民45种门诊慢特病医保报销标准,报销比例由原先的60%统一提高到70%,年度支付限额最高上调1-3倍,同时对恶性肿瘤门诊治疗等38个病种实行免复审,惠及全市城乡居民慢特病患者15.14万人,每年可减轻群众医药费负担1亿元以上。2024年5月起又新增1种门诊慢特病病种肝豆状核变性。提升支付能力。引进东华软件公司,依托市医保便民公共服务平台,开发村级移动端口,为群众提供便捷的诊疗购药、医保支付、药品配送、信息查询、业务办理等服务,解决了村级卫生室医保支付不便的问题。全市2628个村卫生室已全部接入,全省首家实现村级医保终端支付、移动支付。2022年10月上线至2024年7月底,医保结算总人次达32.56万人次,医保支付1224.29万元。提升竞争能力。科大讯飞依托医学人工智能源头创新技术优势,免费开放449项人工智能底层能力,吸引聚集开发者团队2万余个,对接引进华大基因、执信医疗、360集团、CMA实验室等一批数字企业落户吕梁,全量医学数据为促进数字经济高质量发展注入新动力。(记者 康桂芳)

[编辑:梁燕则]
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