近年来，吕梁市扎实推动大数据运用与医保基金监管深度融合，创新优化医保基金监管方式，搭建三大平台，推动三个转变，提升三种能力，全力强化监管保障，拓展监管深度，彰显监管实效，提升监管质效，努力守好人民群众的“救命钱”。截至2024年7月底，全市基本医保参保总人数332.02万人，参保率达99.21%，医保基金运行安全平稳。
搭建三大平台，强化监管保障。搭建三医联动协同发展平台。2021年9月引进科大讯飞公司，建成全国第一家三医联动全量医疗大数据中心、人工智能全病案医保审核系统、医保人工智能门诊处方审核系统，实现与全市定点医药机构互联互通。运用人工智能技术，对诊断、检查、治疗、住院等数据综合分析，实现各类医疗行为事前事中事后全流程智能审核，监管效能较以往人工抽查式提升7倍以上。2022年1月上线至2024年7月，共审核处方2622万份。搭建循证医保鉴证核查平台。与新华网合作，依据药品耗材“一物一码”的特性，督促规范定点药店和诊所上传追溯码信息，全面监管药品耗材“进销存”数据，覆盖定点医药机构 2026家，有效遏制医保药械管理中“虚售”“串换”等违规行为。搭建住院行为智能监控平台。与北京东联国盛公司合作，利用人脸识别技术，通过入院登记、住院抽查等手段，对住院患者的真实性实时监控，有效遏制“假冒病人”“挂床住院”等违规行为。2021年4月上线至2024年7月底，监控住院患者共50.37万人次。
推动三个转变，拓展监管深度。推动数据采集由人工操作向智能识别转变。医保码通过证件类型、证件号码、姓名等三项实名信息和人脸生物特征对参保人进行实名实人校验，确保参保人个人信息和医保基金使用安全。同时，建立基金监管工作联席会议制度，多部门参与，深化医药数据结果运用，定期研判基金运行情况、跟踪调度，严厉打击欺诈骗保行为。推动审核由飞检抽查向全面筛查转变。通过实行线上实时智能审核分析，由过去专家飞检抽查转变为机器实时全覆盖筛查，每份病历审核耗时不到0.1秒。同时，线下医保部门根据筛查结果，指导医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度。推动取证由调查收集向全景固定转变。全面推行“双随机、一公开”监管，每次日常巡查、专项检查、飞行检查等都有了充足证据，2023年现场检查总处理率达97.78%，2024年1-7月现场检查总处理率达76.25%。出台《吕梁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，聘请医保基金管理社会监督员25名，调动社会各界参与基金监管的积极性。
提升三种能力，彰显监管实效。提升保障能力。坚持盘活结余、规范使用，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，把监管追回的结余基金用于更多人的医保待遇支付。目前，吕梁医保基金已连续三年结余5亿元以上。自2023年7月起，提高全市城乡居民45种门诊慢特病医保报销标准，报销比例由原先的60%统一提高到70%，年度支付限额最高上调1-3倍，同时对恶性肿瘤门诊治疗等38个病种实行免复审，惠及全市城乡居民慢特病患者15.14万人，每年可减轻群众医药费负担1亿元以上。2024年5月起又新增1种门诊慢特病病种肝豆状核变性。提升支付能力。引进东华软件公司，依托市医保便民公共服务平台，开发村级移动端口，为群众提供便捷的诊疗购药、医保支付、药品配送、信息查询、业务办理等服务，解决了村级卫生室医保支付不便的问题。全市2628个村卫生室已全部接入，全省首家实现村级医保终端支付、移动支付。2022年10月上线至2024年7月底，医保结算总人次达32.56万人次，医保支付1224.29万元。提升竞争能力。科大讯飞依托医学人工智能源头创新技术优势，免费开放449项人工智能底层能力，吸引聚集开发者团队2万余个，对接引进华大基因、执信医疗、360集团、CMA实验室等一批数字企业落户吕梁，全量医学数据为促进数字经济高质量发展注入新动力。（记者 康桂芳）
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