为进一步深化县域医药卫生体制改革，建立医疗、医保、医药横向到边，县、乡、村三级纵向到底的大卫生、大健康服务格局，文水县大胆探索，主动改革，推行城乡居民基本医疗保险门诊、住院整体打包付费支付新方式，通过建立利益纽带，让县域医共体真正成为利益和责任共同体，从而引导各级医疗卫生机构以治病为中心向以人民健康为中心转变。
实施打包付费，医保和医疗机构变“合伙人”
“医院要‘挣钱’保运转、促发展，大部分收入来自于医保基金。医保部门要‘省钱’保基金安全，主要靠医院规范诊疗、节省开支”。文水县医疗保障局王志刚局长介绍说。“文水县城乡居民基本医疗保险门诊住院整体打包付费是以新型农村合作医疗门诊按人头打包付费支付方式改革为基础，结合《吕梁市深入推进县乡医疗卫生机构一体化改革的实施意见的通知》等文件精神，对医保支付方式改革的再延伸、再探索。”
明确范围，定标准。为做好门诊住院整体打包付费总额预算工作。文水县医疗保障局坚持政策导向，以近年度县人民医院、乡镇卫生院及村卫生室（含慢性病）门诊、住院医保基金支付总额为基数，进行了门诊、住院打包付费使用基金总额的测算。
测算分两大部分。第一部分是门诊打包，具体为：村级普通门诊按人头支付标准30元/人；乡级普通门诊人均按20元预算支付；慢性病门诊按人均30元预算支付，并将原新农合肿瘤放化疗、器官移植术后等特殊疾病大额门诊补偿从住院基金支付转移到慢性病门诊基金中支付；家庭医生签约服务费按人均20元预算支付，其中12元主要向村级卫生室基层家庭签约医生购买服务，另外8元向县乡两级医疗卫生机构中为参保人提供服务的家庭医生购买服务。
第二部分是住院打包，文水县按照吕梁市近年来统计公报中医疗卫生总支出增长平均数和各级医疗机构次均费用水平进行分类测算，确定住院次均费用的增长限额，并分别核算了县医院、中心卫生院、一般乡镇卫生院及乡镇卫生院中设置的肿瘤专科与精神卫生专科医保住院支付总额，以此作为打包付费总额。
此外，为兼顾介于门诊和住院之间参保群体的就医补偿问题，还设置了乡镇卫生院日间治疗补偿项目，纳入打包付费总额。
细化措施，强内控。为保障医保基金安全平稳运行，文水县推行城乡居民基本医疗保险门诊、住院整体打包付费主要遵循城乡一体、保障基本、激励驱动和三医联动的基本原则，在评价体系建设上坚持以保障人民健康为导向，坚持以支付方式改革为主线，通过发挥调节医保资金流向的杠杆作用，为医保基金开源节流、减耗增效。具体举措包括：
一是落实协议化管理，将医保基金的控费主体由医保经办机构转换为医院和医务人员。二是建立正向激励引导，在总额控制范围内，强化了协议方县医疗集团在医保资金支配上的主观能动性。三是为支付方式改革提供风险保障。文水县政府在推行支付方式改革中，从方案设置上明确了门诊、住院打包整体打包付费门诊与住院资金可以通过互补防范单项可能存在的支付风险，针对明确测算出的门诊慢性病预算不足的问题，方案还设定如果门诊打包出现超支时，由县级政策按参保人人均10元标准为支持改革提供风险保障。
一系列科学的管理举措既明确了打包付费范围、预算总额、结算方法、支付方式、清算流程、考核办法等内容，又实现了基金科学预算、严格监管、统筹兼顾，进而推动了门诊住院打包付费科学化、精细化管理。
改革释放红利，医患双方都是“受益人”
让百姓看得上病、看得起病、看得好病，是夯实民生之基的重点所在，也是推进医疗卫生体制改革的方向。文水县探索实施门诊住院整体打包付费充分激发了各医疗机构健康管理的动力，引导各医疗卫生机构更加注重健康管理，实现了“要我控费”到“我要控费”的转变，医保基金使用效率明显提高，形成了集健康促进、疾病预防、慢病管理、医疗康复、医养结合五位一体的大卫生、大健康服务体系，医保基金使用效率显著提高，逐步实现了医保基金向保健基金的转变。
据悉，2018年文水县医疗集团打包付费预算总额89733129元，到2018年末县医疗集团实际支出医保资金68573337.69元，和预算总额相比少支出了21159791.31元。数据充分说明文水县通过推行打包付费改革，建立协议化管理的约束机制，有效控制了医保支出的过快增长。
在此基础上，门诊住院整体打包付费改革不仅降低了医保基金支付风险，同时有力地支撑医药卫生体制改革的基层综改：一是将家庭医生签约服务制度有效建立起来，涵盖了基本公共卫生服务与基本医疗服务所有项目，并巩固了农村医疗服务队伍，落实家庭医生签约服务费使乡村医生有了稳定的收入来源；二是促进了分级诊疗体系建设，门诊转门诊转住院体系，慢性病乡级责任医师制度，县级医师驻乡镇卫生院工作制度等有效缓和了群众无序就医的局面；三是国家基本医药制度得到落实，国家基本药物在最基层免费使用的政策倒逼乡村医生控制药物滥用，初步形成了解决普通门诊疾病能口服不打针，能打针不输液的新的服务模式。
党的十九大报告明确了深化医药卫生体制改革的新路径，为新时期中国医疗卫生事业发展指明了方向。文水县将坚持改革和发展并重，切实深入推进城乡居民基本医疗保险门诊、住院整体打包付费改革，力争将更多更好更优质的医疗卫生资源惠及文水及周边县市居民。 （王军军）
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